划重点!大家关注的九大医保热点问题解答来啦!

发布时间:2022-06-10 11:05 来源:青山区医疗保障局

近期,不少参保群众咨询关于医保使用的问题,如医保对开药量有限制吗?药品价格由医保部门制定吗?医保会限制住院天数吗?别担心,这里特为广大参保人归纳梳理了几个咨询较多的问题进行集中解答,希望能对您有所帮助。

Q1:医保限定开药量吗?

A1: 医保部门未对开药量进行限制,开药量是由接诊医生根据患者病情,按照《处方管理方法》及相关规定开具的。国家卫生健康委联合国家医保局印发的《关于印发长期处方管理规范(试行)的通知》(国卫办医发〔2021〕17号)明确规定,根据患者诊疗需要,长期处方可适当延长不超过12周,武汉市医保部门严格按照国家相关规定执行。

Q2:医保部门对住院天数有限制吗?

A2:医保部门对住院天数没有限制,患者的住院天数应由医疗机构根据患者病情做出专业判断。

Q3:为什么民营医院的部分医药价格和公立医院不同?

A3:2015年6月,国家改革药品价格形成机制,除少数特殊管制药品外,绝大部分药品价格实行市场调节,由经营者自主确定价格。影响药品实际价格的因素很多,公立医院和民营医院采购渠道不同,成本费用构成存在差异是客观现象,同时,公立医院药品价格实行零加成,民营医院药品价格自主制定,患者完全可以根据自身实际情况选择个人负担低的渠道购买药品。

近年来,武汉市医保部门通过加强协议管理等方式,引导定点民营医疗机构合理制定价格,同时鼓励民营医药机构积极参与各级组织的药械集中带量采购,部分民营医院主动承诺实行零加成,放大降费效应,更好惠及就医患者。

Q4:医保系统升级影响群众看病就医结算吗?

A4:系统升级属于正常业务需要,升级时间基本选择就医人数较少的夜间升级医保系统,并提前做好对医药机构的通知传达工作。

Q5:药品价格由医保部门制定吗?

A5:针对药品价格,国务院价格主管部门于2015年6月1日取消药品政府定价(除麻醉药品和第一类精神药品外),药品交易价格由市场调节,即由供货商与购药方根据供需谈判定价。

Q6:异地就医参保人员就医报销费用有什么标准?

A6:办理了异地就医登记手续后在异地就医直接结算遵循的原则为就医地目录和参保地政策,简而言之就是,异地就医哪些能报销,哪些不能报销,按照就医地医保目录为标准。异地就医起付线、报销比例、最高报销额度等按照参保地政策标准来执行。如果未直接结算,而是现金结算后持费用资料回参保地报销,则是按参保地目录和参保地政策报销。

Q7:非常驻异地工作的参保女职工异地生育医疗费用报销标准?

A7:非长驻外地工作、符合规定可以享受生育保险医疗待遇的参保女职工,因个人原因需在外地实施生育和计划生育手术的,外地就医的生育医疗费用按《武汉市职工生育和计划生育手术医疗费用支付标准》执行。生育医疗费用在规定金额以内的,按实际费用支付;生育医疗费用高于规定金额的,按规定金额支付。

Q8:哪些情况导致的外伤不能纳入医保报销范围?

A8:近年,国家医保局、财政部发布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》,印发《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》。意见指出,基金支付的范围为基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。同时,也明确指出了基金不予支付的范围,具体如下:

①应当从工伤保险基金中支付的。

②应当由第三人负担的。

③应当由公共卫生负担的。

④在境外就医的。

⑤体育健身、养生保健消费、健康体检。

⑥国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的,经法定程序,可做临时调整。

Q9:近期,有市民反映收到“医疗保障局”发送的关于医保停用等短信,这是什么情况?

A9:此类消息为假消息,广大市民请勿轻信此类短信和电话,也不要随便点击或拨打不明来历的链接和电话,接到有关医保卡的语音电话或短信时,切记不能透露个人金融账户信息及身份信息,更不能按其提示进行转账汇款等操作。

武汉市医保部门等有关单位发送的相关信息,不会附带任何不明网址,且推送短信不需要输入任何涉及个人信息、金融账号等私密信息。如发现被骗,请及时到附近派出所或者拨打110电话报警。

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