青山区“5·14”一般高处坠落安全事故调查组

目录

一、事故基本情况2

（一）事故发生单位及相关单位概况2

（二）事故发生单位安全管理情况2

（三）事故发生经过2

（四）事故现场情况3

（五）人员伤亡和直接经济损失情况3

（六）其他情况3

二、事故应急处置及评估情况3

（一）事故信息接报及响应情况4

（二）事故现场应急处置情况5

（三）事故应急处置评估5

三、事故原因分析5

（一）直接原因分析5

（二）间接原因分析5

四、有关责任单位存在的问题6

（一）事故单位6

（二）有关监管部门6

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议6

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员6

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议6

（三）其他建议7

六、事故主要教训7

七、事故整改和防范措施8

八吉府钢结构工棚升级改造项目“5·14”

一般高处坠落安全事故调查报告

2024年5月14日，八吉府街胡漖村一工棚发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失153万余元。

事故发生后，区委区政府领导作出指示，要求全力做好事故应急处置工作，及时做好家属安抚和社会稳定工作，迅速组织开展事故调查，查明事故原因。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称“安全生产法”）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规规定，青山区人民政府成立由区应急管理局、区公安分局、区城建局、区总工会、八吉府街道办事处等单位组成的“5·14”一般高处坠落安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委和区检察院参加，对事故展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生的主要经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。

经调查认定，八吉府钢结构工棚升级改造项目“5·14”一般高处坠落安全事故是一起因违规施工作业、安全管理和教育培训不到位而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.自然人余某明，男，是钢结构工棚升级改造项目（以下简称“工棚项目”）实际承包方（施工方），从事钢结构搭建行业。

2.自然人容某平，男，是工棚项目实际发包方。

（二）事故发生单位安全管理情况

自然人余某明安全管理和教育培训不到位，未核实雇佣人员特种作业取证情况。 

（三）事故发生经过

2024年5月13日晚，钟某刚在未告知余某明的情况下通过电话的方式通知工友李某兰、薛某文、周某安等人复工（此前因极端天气影响已停工多天），要求他们隔天到工棚项目进行屋顶盖瓦作业。5月14日9时30分，李某兰、薛某文、周某安等人到达钢结构工棚后，按照钟某刚指挥进行现场施工作业。13时30分许，钟某刚等人通过钢结构工棚外侧固定楼梯爬上屋顶（距离地面大约5.5—6m）进行瓦片铺排和螺丝紧固，期间未落实佩戴安全帽、安全带等安全保护措施。15时40分许，钟某刚在作业过程中踩到透明亮瓦，导致瓦片破裂，造成自身坠落地面受伤，经送医抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

本次事故地点为八吉府街道胡漖村焦沙路6号内一钢结构工棚内（图1），出事位置为工棚屋顶一块透明亮瓦处（图2）。

图1（工棚情况）  
  
图2（出事位置）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡：钟某刚，男。

2.事故损失情况。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，事故造成直接经济损失为153万余元。

（六）其他情况

1.事故发生工棚位于青山区八吉府街道胡漖村焦沙路6号内，土地为自然人武某2020年4月向胡漖村村委会租用，工棚原用于仓储使用。2024年春节过后因原钢结构工棚被冰雪压塌，武某考虑到日常同容某平交好，加之自身年龄渐长，已无精力管理，遂将工棚及其下方场地免费给予容某平使用。

2.2024年4月，容某平计划对压塌工棚进行升级改造，就工棚项目的有关事项与唐某国、余某明达成口头协议，未签订相关承包的书面合同，也未签订安全生产协议书。工棚项目由余某明组织实施（包括拆旧建新），按照工程面积260元/㎡（包工包料）的价格进行工程款结算，由容某平先行支付20万元材料费，待升级改造项目完成后，根据实际修建面积实施“多退少补”。后容某平通过现金方式支付工棚项目材料费20万元，由唐某国签署一份《收条》，内容为“今收到容某平工程款贰拾万元整”。随后，唐某国现场将20万元现金全数转交给余某明。经调查，唐某国在工棚项目中为中间介绍人，至事故发生时均未从中获利。

3.2024年4月下旬，余某明在劳务市场以300-400元/天的工价雇佣钟某刚实施工棚项目拆除、搭建作业。项目作业过程中，若余某明不在现场，由钟某刚负责现场作业管理。

4.2024年5月14日，余某明在红安县处理家中丧事，未在工棚项目现场，对钟某刚组织人员进行工棚项目施工作业情况不知情。

5.钟某刚在未取得高处特种作业操作证的情况下实施高处作业。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话。23时许，医院工作人员拨打110报警电话。接报后，区公安分局、区应急管理局和八吉府街道办事处立即组织人员赶赴现场。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场人员拨打120急救电话。120急救中心到达现场后，将钟某刚送往武钢二医院进行抢救。19时20分许，钟某刚经抢救无效死亡。

（三）事故应急处置评估

经事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后120急救中心、区公安分局、区应急管理局、八吉府街道办事处等单位接报后，迅速组织人员赶赴现场处置，响应及时，分工明确，措施得当，处置稳妥，对相关信息报送及时准确，善后工作开展有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

钟某刚擅自组织施工，安全意识淡薄，未取得高处作业证从事高空作业，在实施工棚屋顶盖瓦作业时未佩戴安全带和安全帽等安全保护措施，导致自身坠落死亡。

（二）间接原因分析

1.余某明安全管理不到位，未核实雇佣人员特种作业取证情况；安全教育培训不到位，雇佣人员存在违规组织施工行为。

2.容某平发包项目时未签订安全生产协议，对工棚项目安全生产工作统一协调、管理不到位，未组织进行安全检查。

四、有关责任单位存在的问题

（一）事故单位

1.余某明。安全管理不到位，未核实雇佣人员特种作业取证情况[1]；安全教育培训不到位，雇佣人员存在违规组织施工行为[2]。

2.容某平。发包项目时未签订安全生产协议，对工棚项目安全生产工作统一协调、管理不到位，未组织进行安全检查[3]。

（二）有关监管单位

八吉府街道办事处安全监管存在薄弱环节，未及时掌握辖区内工棚项目施工作业情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

钟某刚擅自组织施工，未取得高处作业证从事高空作业，在实施工棚屋顶盖瓦作业时未落实安全保护措施，导致自身坠落死亡，对事故负有直接责任，因在事故中死亡，根据法律规定，免于追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.余某明。安全管理不到位，未核实雇佣人员特种作业取证情况，安全教育培训不到位，雇佣人员存在违规组织施工行为，对事故负有责任，违反《安全生产法》第三十条第一款[4]和第二十八条第一款[5]，建议由区应急管理部门依照有关法律法规给予行政处罚。

2.容某平。发包项目时未签订安全生产协议，对工棚项目安全生产工作统一协调、管理不到位，未组织进行安全检查。违反《安全生产法》第四十九条第二款[6]规定，建议由区应急管理部门依照有关法律法规给予行政处罚。

（三）其他建议

八吉府街道办事处安全监管存在薄弱环节，未及时掌握辖区内工棚项目施工作业情况。建议责成八吉府街对相关人员进行处理，处理情况于事故报告批复后30日内报区安委会办公室。

六、事故主要教训

本起事故的发生暴露出部分生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理不到位，无证上岗、违规作业情况仍然存在；从业人员安全意识淡薄，安全保护措施落实不到位。

七、事故整改和防范措施

（一）余某明要深刻汲取本次事故教训，加强雇佣人员的资格审查和安全教育培训，严格落实安全保护措施，严禁无证上岗作业情况。要加强现场安全管理，强化事故隐患排查整治，及时掌握了解现场施工作业情况。

（二）容某平要深刻汲取本次事故教训，明晰自身安全生产责任，严格落实发包项目安全管理责任，加强安全生产工作统一协调、管理，做好定期安全检查和隐患排查，及时制止违法违规作业行为。

（三）八吉府街道要深刻汲取本次事故教训，以案为鉴，组织做好安全事故警示教育；要充分研判辖区内重点风险部位，加强日常安全巡查、监督检查力度，坚决遏制此类事故的再次发生。

1[]《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

2[]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

3[]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 

4[]《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

5[]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

6[]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。